Una cuestión clave en endodoncia es determinar el éxito o fracaso del tratamiento, aspecto que en ocasiones puede generar muchas dudas. Como todo suceso clínico, el criterio del profesional es importante, pero el conocimiento de la biología ápico-periapical sienta las bases para una correcta interpretación del resultado.
En el periápice es donde se produce la reparación, por lo tanto, nuestros procedimientos operatorios deben realizarse con el objeto de colaborar con las defensas orgánicas en el proceso de cicatrización.
La certeza del resultado la tendremos a distancia del tratamiento, pero debemos tener en cuenta ciertas consideraciones.
Ante un tratamiento realizado sin dificultades, el postoperatorio por más doloroso o asintomático que sea, no nos indica éxito o fracaso. Pueden existir dolores muy agudos con reparación periapical y ausencia de síntomas con fracaso a distancia.
El control clínico-radiográfico a distancia del tratamiento (después de los 6 meses) determina el resultado terapéutico. En algunas ocasiones conviene esperar uno o dos años para asegurar el diagnóstico.
Se considera que hay reparación periapical cuando el diente se presenta sin sintomatología clínica y la imagen radiográfica exhibe una lámina ósea de aspecto normal, con espesor uniforme del ligamento periodontal, tanto en las zonas laterales como en la zona apical (Figs. 1 y 2).
Estas imágenes del ligamento periodontal y del tejido óseo pueden ser preexistentes o no al momento del tratamiento, pero siempre deben estar presentes a distancia del mismo.
El cuadro histológico existente en el periápice de las reparaciones puede estar dado por la formación de tejido conjuntivo laxo o fibroso. También puede deberse al sellado del foramen con tejido cementoide u osteoide, pero siempre hay una activa regeneración del hueso alveolar.
Posterior a una biopulpectomía se produce un coágulo sanguíneo a la altura del corte o desgarro, por debajo del mismo se instala una zona de necrosis y más abajo se inicia el proceso inflamatorio con todas sus características. Consecuentemente, se reabsorbe cemento y tejido óseo para permitir una mejor irrigación y menor compresión de la zona con desinserción de las fibras periodontales.
En un estadio posterior comienzan a aparecer fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos para recuperar el tejido dañado. Se reinsertan las fibras de sostén del elemento dentario y se restituye de esta forma la función.
Conviene recordar que al eliminar la pulpa dental no se produce un corte como los derivados de un bisturí, ni tampoco podemos controlar que el corte se produzca exactamente a nivel del límite C.D.C. Provocamos más bien un desgarro en zonas cercanas a dicho límite, que puede ser antes o después; en este caso lo realizaríamos en pleno ligamento periodontal. Esta situación obliga al organismo a realizar un “trabajo adicional” que siempre es bien tolerado.
En tratamientos de dientes con necrosis o gangrenas la situación es distinta. Si no hay proceso periapical el cuadro reparador es semejante al anterior, salvo que previo al tratamiento ya está instalado un proceso inflamatorio provocado por la muerte pulpar y obviamente no existe el corte o desgarro de la pulpa que producimos en las biopulpectomías. Posteriormente hay neoformación de los tejidos dañados y se produce la reparación ya señalada.
Si previamente existe un proceso periapical, el mecanismo reparativo es mucho más lento. Si estamos en presencia de un granuloma, el tejido de granulación gradualmente va siendo sustituido por tejido fibroso y éste por tejido calcificado que repara las estructuras previamente reabsorbidas recuperándose la función perdida. Si existe un absceso, el organismo va reabsorbiendo el material purulento y posteriormente se genera el mismo proceso reparador que en el granuloma.
En casos de que exista un quiste, el tratamiento endodóntico promueve la regresión de la lesión quística a través de mecanismos no del todo esclarecidos y que genera controversias entre los distintos investigadores que estudiaron el problema. Lo cierto es que reabsorbido el quiste, se genera el mecanismo reparador citado anteriormente.
Distintos factores influyen en el proceso de reparación. Entre ellos podemos mencionar factores generales (nutrición, disturbios hormonales, deficiencias vitamínicas, etc.), y factores locales.
Entre estos últimos, algunos no dependen del operador, como por ejemplo la presencia de microorganismos preexistentes al tratamiento, las complejidades anatómicas, lesiones periapicales que reabsorben el ápice radicular, etc.
Seltzer dijo en 1971: “Para mejor asegurar la reparación, se impone la reducción del número de microorganismos del interior de los canales radiculares sin que pueda ser alcanzada con una correcta preparación biomecánica y la aplicación de agentes antibacterianos en el interior de los mismos”.
Por ello, el principal enemigo a vencer son los microorganismos y nuestros procedimientos deben tender a eliminarlos o a disminuir su número para dejar al organismo en las mejores condiciones que favorezcan la reparación.
Los factores que sí dependen del operador y son de su responsabilidad están relacionados con la elaboración de un buen diagnóstico y la concreción de una correcta preparación biomecánica y obturación.
Cuando hablamos de una correcta preparación biomecánica y obturación del conducto, el tercio apical se transforma en un área sensible para el operador debido a su difícil acceso y a las dificultades que se presentan para limpiarlo, conformarlo y obturarlo, especialmente en los conductos curvos y más aún, los que poseen una marcada curvatura y estrechos.
Por lo tanto, merece especial consideración por su complejidad anatómica, por su diversidad de forma y amplitud (como se indica en las Figuras 3, 4 y 5), por tratarse de un área donde trabajamos pero no tenemos una visión directa del campo operatorio, y por ser la estructura anatómica que se pone en contacto con la región periapical, lugar donde el organismo decide si repara o no.
En consecuencia, ¡es imprescindible conocer el tercio apical!
Comencemos por su estructura anatómica e histológica que, por cierto, difieren del resto del conducto radicular.
El tejido pulpar apical es más fibroso y contiene menos células que el tejido pulpar coronario. Ello se debe a que en el tercio coronario necesita mayor poder defensivo. Dicho tejido fibroso es idéntico al del ligamento periodontal y parecería que actúa como una barrera contra la progresión apical de la inflamación pulpar.
Los odontoblastos forman una capa de células planas, mientras que en la porción coronaria adoptan una forma cilíndrica debido a una mayor necesidad funcional.
La dentina apical muestra un menor número de conductillos dentinarios que en la corona del diente (en la zona cervical hay alrededor de 42.000 por milímetro cuadrado, mientras que en la apical 8.000). Por lo tanto, la permeabilidad dentinaria es más reducida ya que los líquidos se difunden a través de los túbulos dentinarios.
Esta disposición es favorable en las gangrenas pulpares ya que los microorganismos encuentran una menor cantidad de espacios donde alojarse (recordemos que tienen la tendencia de introducirse unas micras dentro de los conductillos dentinarios), y ocurre precisamente en el segmento del conducto donde necesitamos menor grado de infección para disminuir el potencial de agresión que tienen los microorganismos para interferir en el proceso reparador.
El cemento apical también presenta diferencias en términos generales mientras en los tercios coronario y medio tiene una estructura acelular, en el segmento apical es celular, quizás debido a su permanente y continua aposición que incorpora en su interior elementos celulares. Es también más grueso y presenta una laminación irregular.
La aposición continua de cemento a nivel apical se produce para provocar la erupción pasiva de los dientes en dirección mesio-oclusal. Si bien es cierto que el depósito de cemento también se produce lateralmente en los segmentos medio y coronario, se ha demostrado que es mayor en el tercio apical.
El proceso de formación cementario es motivado, además por varias razones, entre las que podemos mencionar:
– Para compensar la cantidad de esmalte y dentina que se pierde debido a fuerzas oclusales e interproximales.
– Para restablecer la porción perdida en fracturas oblicuas u horizontales.
– Para restablecer el tejido perdido en reabsorciones producidas por lesiones periapicales.
– Para contribuir al proceso de reparación luego del tratamiento endodóntico con el objeto de sellar biológicamente el foramen apical.
En cuanto al ligamento periodontal periapical podríamos decir que felizmente se encuentra en un área de mucha actividad metabólica. Esta propiedad, otorgada por el gran número de células, vasos, nervios, fibras y sustancia fundamental que posee, influye favorablemente en el proceso de reparación postendodóntica.
El tejido fibroso recibe un importante aporte vascular que lo diferencia del que contiene la pulpa dental, otorgándole mejores condiciones metabólicas.
Del mismo modo, a diferencia de la pulpa dental, en esta zona encontramos una verdadera circulación colateral que le confiere un mayor poder reparador.
El hueso alveolar periapical presenta una lámina dura donde se insertan las fibras periodontales con numerosas perforaciones para darle paso a los vasos sanguíneos y filetes nerviosos y una conformación esponjosa que, al poder liberar un mayor grado de presión ante un cuadro inflamatorio, crea la condiciones para una respuesta dolorosa de menor intensidad que la que presenta la pulpa dental alojada en un espacio de paredes inextensible como la dentina.
Límite o área C.D.C.
En el extremo del tercio apical del conducto radicular existe una estructura de vital importancia al momento de llevar a cabo la terapia endodóntica: el límite C.D.C.
El conducto está formado por dos estructuras cónicas, una mucho más larga y ancha cuyo diámetro mayor mira hacia la porción coronaria de paredes conformadas por dentina —conducto dentinario— y otra de muy corta longitud y estrecha cuyo diámetro mayor mira hacia el periápice, de paredes constituidas por cemento —conducto cementario—, unidas por su diámetro menor.
Esta zona es la parte más constricta del conducto radicular y se denomina límite cemento dentinario o unión cemento-dentina-conducto (C.D.C.). Aunque este concepto obedece más a un criterio técnico que real, Langeland afirma que la unión cemento dentinaria no siempre coincide con la constricción apical.
La unión C.D.C. es el límite de la preparación biomecánica y de la obturación, por ese motivo es una estructura anatómica de gran importancia biológica. Marca el límite hasta donde van a trabajar los instrumentos y es uno de los puntos de referencia para la obtención de la longitud de trabajo; el otro es algún punto coronario (borde incisal, cúspide, etc.). Aunque en realidad lo que hacemos en la inmensa mayoría de los casos, es aproximarnos al límite C.D.C. sin coincidir con su ubicación.
¿Por qué es el límite de la preparación biomecánica? Porque después del límite cementodentinario nos encontramos con el periodonto y el hueso alveolar donde existe un mayor flujo vascular y una circulación con ramificaciones colaterales. Estas condiciones, entre otras, crean la posibilidad de que las defensas orgánicas desarrollen todo su potencial, cosa que no ocurre en pleno tejido pulpar.
Conviene recordar que la unión C.D.C. no tiene la forma de un aro, generalmente es ovalada, a veces se asemeja a un ocho como en determinadas raíces distales de molares inferiores y desde una posición frontal observaremos que tiene un recorrido sinuoso (Fig. 6 ).
La conformación sinuosa determina que el límite C.D.C. se presente a una altura diferente en una pared del conducto con respecto a la pared opuesta, como se puede apreciar en la Figura 7.
Si la longitud de trabajo se toma teniendo en cuenta la pared “A”, estaríamos, en alguna medida, provocando una sobreinstrumentación. Por tal motivo en vez de hablar de unión C.D.C. conviene decir zona o área C.D.C.
Recordemos que tanto en los casos de dientes con forámenes incompletamente calcificados, como en las reabsorciones cemento dentinarias externas que suelen producirse en el ápice radicular por la acción clástica en procesos periapicales crónicos de larga data, la unión o área C.D.C. está ausente total o parcialmente por falta de formación o destrucción. Esta situación complica la preparación y la obturación del conducto.
Las variaciones morfológicas que sufre el ápice radicular durante toda la vida del diente, como también la imposibilidad de visualizar el foramen apical, complican la determinación de la longitud de trabajo. Esta situación se agrava ya que la radiografía nos muestra en dos dimensiones un cuerpo que en realidad tiene tres.
A continuación se presentan dos casos clínicos donde se muestra cómo han sido tratados y obturados, teniendo en cuenta la importancia del tercio apical para el éxito del tratamiento.
Caso #1: Pulpitis en un conducto curvo que se bifurca en los últimos dos milímetros
Este es un caso que presenta dificultades para obturar los conductos por ser muy pequeños en extensión, estrechos y curvos en los milímetros finales.
Si establecemos un orden de importancia en cuanto a la necesidad de lograr una correcta obturación y dividimos el conducto en tres segmentos —el coronario, el medio y el apical—, no hay duda de que el más importante es el apical. ¿Por qué?. Porque es el que está en contacto con el área periapical y esta zona es la que necesita estar en las mejores condiciones para que se produzca la reparación.
Por lo tanto, es esencial lograr una correcta obturación que llene tridimensionalmente el conducto radicular, y con mayor razón el tercio apical. Con este criterio, lo más adecuado es un material de naturaleza plástica. Los sólidos (conos de gutapercha) no podrán adaptarse correctamente a las paredes y el material principal de relleno pasaría a ser el cemento.
La técnica de obturación empleada en este caso consistió en llevar pasta antiséptica lentamente reabsorbible de Maisto, condensarla con sondas emboladas con algodón, y eliminar la pasta del tramo recto del conducto con el último instrumento que trabajó este segmento en la preparación biomecánica. Se llevó posteriormente un cono de gutapercha seccionado recubierto con cemento de Grossman, se lo atacó verticalmente y el resto del conducto fue obturado con el mismo cemento llevado con lentulo (Caso #1 Fig. 1).
En Caso #1 Figura 2 vemos un control radiográfico realizado 2 años después.
Caso #2: Retratamiento de un conducto con periodontitis periapical aguda
Paciente de 42 años que viene a la consulta con un cuadro periapical agudo, con fuertes dolores. El diente causante es el 25 que poseía un tratamiento de conducto deficiente realizado un año atrás. En la radiografía preoperatoria (Caso #2 Figura 1), se puede observar la deficiente endodoncia realizada donde no se tuvo en cuenta la importancia del tercio apical.
Al realizar el retratamiento se observa que el límite C.D.C. estaba destruido como consecuencia de una sobreinstrumentación, presumiblemente por no haber advertido que el conducto era de muy corta longitud. Este accidente provocó un “foramen de amplio diámetro” como puede observarse en Caso#2 Figura 2.
En estos casos, la preparación biomecánica debe realizarse teniendo en cuenta ciertas condiciones. El conducto es muy corto y muy amplio, por lo tanto hay que evitar la impulsión de material al periápice. Hay que limpiar muy bien el contenido de la luz del conducto y las paredes, pues el orificio de entrada de los conductillos dentinarios también tiene microorganismos.
Para la obturación se eligió un cono de gutapercha de gran calibre para poder adaptarlo a las paredes del conducto. Se lo seccionó para obtener un cono de 3 milímetros de largo con la finalidad de obturar el tramo apical del conducto con atacado vertical.
En estos casos se corre el riesgo de transportar la gutapercha al periápice por no existir una buena contención apical. Por lo tanto, previamente se llevó pasta alcalina de hidróxido de calcio, se la condensó con sondas de algodón y luego se la eliminó de manera que solamente quede obturado el último milímetro del conducto con dicho material.
La pasta de hidróxido de calcio no es un material de obturación definitivo, el organismo la va a reabsorber totalmente, simplemente se la colocó para que cumpla dos funciones: formar, de alguna manera, un tope apical e impedir una sobreobturación con gutapercha, e inducir al periápice a la formación de osteocemento.
En Caso#2 Figura 3 se puede observar el control de la obturación y en la Figura 4 una radiografía de control postoperatorio 3 años después. La misma muestra reparación apical verificada clínica y radiográficamente.
